La salud ósea y la ERC: qué significa el trastorno mineral y óseo, qué pruebas realizarse y cómo proteger los huesos

Cuando se habla de enfermedad renal crónica, solemos prestar atención a la retención de líquidos, la presión arterial y la eliminación de toxinas. Sin embargo, una de las consecuencias más habituales y delicadas del deterioro renal se desarrolla de manera silenciosa en el esqueleto y en el árbol cardiovascular. En el ámbito médico, esta complicación se denomina trastorno mineral y óseo asociado a la enfermedad renal crónica (TMO-ERC). No se trata simplemente de una pérdida de masa ósea, sino de una alteración global que involucra a los riñones, las glándulas paratiroides, diversas hormonas, la estructura de los huesos y la pared de las arterias.

Los riñones sanos cumplen una función endocrina indispensable para la solidez del esqueleto. Regulan la eliminación de los minerales ingeridos y activan hormonas que controlan la absorción y movilización del calcio. Cuando el filtrado glomerular (eGFR) desciende por debajo de 60 mL/min/1,73 m², estos circuitos de equilibrio comienzan a alterarse. Si no se tratan a tiempo, provocan debilidad esquelética, dolor articular crónico, deformidades óseas y calcificaciones en los vasos sanguíneos.

Para comprender el TMO-ERC con claridad, las organizaciones nefrológicas internacionales distinguen tres componentes interconectados:

• Alteraciones bioquímicas de laboratorio: Niveles anormales en sangre de fósforo, calcio total o iónico, hormona paratiroidea (PTH), factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23) y 25-hidroxivitamina D.

• Osteodistrofia renal: Modificaciones estructurales en el tejido óseo, que abarcan cambios en el volumen del hueso, ritmos de recambio celular anómalos y defectos en la mineralización.

• Calcificaciones extraesqueléticas: Depósito inadecuado de cristales de calcio y fósforo en las válvulas cardíacas y en las paredes de las arterias, lo que eleva de forma considerable el riesgo cardiovascular.

Dado que las fases iniciales del desgaste óseo no causan síntomas visibles, conocer cómo interactúan sus riñones con su esqueleto le permitirá tomar medidas preventivas con su equipo médico mucho antes de que surjan complicaciones.

Para mantener unos huesos fuertes se necesita una interacción constante entre cuatro elementos esenciales: el calcio, el fósforo, la vitamina D y la hormona paratiroidea. Mientras los riñones funcionan bien, este circuito hormonal opera en perfecta armonía. Con la pérdida progresiva de función renal, se desencadena una cascada de alteraciones biológicas:

1. Retención de fósforo y activación de FGF23: En condiciones normales, los riñones eliminan el exceso de fósforo ingerido con la dieta a través de la orina. Al perderse nefronas funcionales, el fósforo comienza a acumularse en la sangre. Para obligar a las nefronas restantes a excretar más fósforo, los huesos producen una hormona llamada factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23). Aunque el FGF23 mantiene el fósforo en niveles normales en las fases 2 y 3 de la ERC, sus valores muy elevados bloquean la activación de la vitamina D y sobrecargan el músculo cardíaco.

2. Falta de activación de la vitamina D: La luz solar y los alimentos aportan vitamina D nutricional, que el hígado transforma en 25-hidroxivitamina D. Sin embargo, el paso final decisivo—su conversión en calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D)—depende de una enzima situada casi en exclusiva en las células de los túbulos renales. A medida que disminuye el tejido renal sano, la producción de calcitriol cae drásticamente, impidiendo que el intestino absorba el calcio de los alimentos.

3. Caída del calcio y sobreestimulación de las glándulas paratiroides: Al reducirse la absorción intestinal de calcio, bajan sus niveles en la sangre. Cuatro pequeñas glándulas paratiroides situadas detrás de la tiroides detectan esta disminución de calcio y calcitriol y responden segregando grandes cantidades de hormona paratiroidea (PTH). Esta respuesta continuada se denomina hiperparatiroidismo secundario (HPTS).

4. Pérdida de calcio óseo y trastornos del recambio: La PTH actúa ordenando a las células destructoras del hueso (osteoclastos) que disuelvan el mineral del esqueleto para verter calcio al torrente sanguíneo. Si la PTH permanece elevada durante meses o años, los huesos quedan porosos, frágiles y doloridos. Por el contrario, si la PTH se frena en exceso con el tratamiento, el hueso queda inactivo (enfermedad ósea adinámica), incapaz de reparar los microimpactos cotidianos del movimiento.

Como las alteraciones óseas avanzan sin manifestar señales de alarma, las analíticas de sangre periódicas constituyen el pilar fundamental del seguimiento nefrológico. Su especialista evaluará la tendencia conjunta de varios parámetros bioquímicos en lugar de limitarse a una cifra aislada.

Conocer qué mide cada prueba le ayudará a comprender mejor las indicaciones de su tratamiento:

• Fósforo sérico (fosfato): Indica la cantidad de fósforo inorgánico presente en la sangre. En las fases iniciales de la ERC (estadios 1 a 3), suele mantenerse normal gracias al esfuerzo compensatorio de las hormonas. En estadios 4, 5 y diálisis, suele elevarse, requiriendo un control estricto en las comidas para evitar sobreestimular las glándulas paratiroides.

• Calcio total y calcio corregido: Evalúa el calcio circulante. Como gran parte del calcio viaja unido a la albúmina, el médico calcula el 'calcio corregido' si los niveles de proteínas están bajos. Tanto el calcio excesivamente bajo (hipocalcemia) como el excesivamente alto (hipercalcemia) conllevan riesgos cardíacos y neurológicos.

• Hormona paratiroidea intacta (PTHi): Refleja el grado de actividad de las glándulas paratiroides para sostener el nivel de calcio. En los estadios 3 a 5 de la ERC, los rangos diana aceptables son más altos que en la población general debido a la resistencia de los huesos a la acción de la PTH. En diálisis, las guías internacionales recomiendan mantener la PTHi entre 2 y 9 veces el límite superior normal del laboratorio.

• 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]: Mide los depósitos globales de vitamina D nutricional obtenidos por el sol y la dieta. Corregir una deficiencia franca (valores inferiores a 20-30 ng/mL) es un paso previo indispensable antes de recurrir a fármacos más potentes.

• Fosfatasa alcalina específica del hueso (FAEH): Enzima liberada por las células formadoras de hueso. Valores altos indican un recambio óseo acelerado, mientras que valores muy bajos sugieren una enfermedad ósea adinámica.

¿Qué papel desempeña la densitometría ósea? Las exploraciones DEXA cuantifican la densidad mineral y ayudan a estimar el riesgo de fractura en los estadios 1 a 3 de la ERC. No obstante, en fases avanzadas y diálisis, la densitometría no distingue si el problema se debe a un recambio óseo acelerado o a un hueso inactivo. Por esta razón, las guías KDIGO aconsejan interpretar la densidad ósea en conjunto con las tendencias hormonales en sangre para seleccionar el tratamiento médico más adecuado.

Preservar la salud del esqueleto en la enfermedad renal requiere un plan coordinado que abarca la nutrición, los medicamentos adecuados y hábitos saludables. Las medidas son individuales: lo que resulta beneficioso para un paciente puede ser contraproducente para otro según sus analíticas.

1. Control del fósforo en la dieta protegiendo la nutrición

El fósforo presente en los alimentos se divide en dos grandes grupos que el aparato digestivo absorbe de forma muy diferente:

• Fósforo orgánico natural: Presente de forma natural en carnes, pescados, huevos, legumbres, frutos secos y cereales integrales. En los alimentos de origen vegetal, el fósforo se encuentra unido a fitatos, por lo que el cuerpo solo absorbe entre el 20% y el 50%. En las proteínas animales, se absorbe entre el 40% y el 60%. Dado que mantener una ingesta proteica adecuada es vital para no perder masa muscular, los especialistas recomiendan priorizar alimentos frescos frente a productos ultraprocesados.

• Aditivos inorgánicos de fósforo: Sustancias químicas utilizadas como conservantes y estabilizantes en embutidos, refrescos de cola, platos preparados y comida rápida. Estos aditivos inorgánicos se absorben casi en su totalidad (entre el 90% y el 100%) directamente a la sangre. Revisar las etiquetas para evitar ingredientes con la raíz 'FOS' o 'PHOS' es la intervención dietética más eficaz que puede realizar.

2. Quelantes de fósforo con receta

Cuando la enfermedad renal avanza, los ajustes en la alimentación no bastan para mantener el fósforo en cifras seguras. En estos casos, el nefrólogo receta quelantes de fósforo, que deben tomarse con los primeros bocados de las comidas. Los principales tipos incluyen:

• Quelantes libres de calcio (como sevelámero o carbonato de lantano): Atrapan el fósforo en el tubo digestivo sin añadir calcio al organismo, reduciendo la propensión a la calcificación de las arterias.

• Quelantes a base de hierro (como citrato férrico u oxihidróxido sucroférrico): Unen el fósforo de los alimentos y, a la vez, aportan hierro útil para pacientes con anemia renal asociada.

• Quelantes cálcicos (como acetato cálcico o carbonato cálcico): Fármacos tradicionales y accesibles cuya dosis debe limitarse para evitar un exceso de calcio en sangre y su depósito en los vasos sanguíneos.

3. Terapia con vitamina D y calcimiméticos

Si la PTH continúa elevada a pesar de controlar el fósforo, el equipo médico puede emplear tratamientos hormonales específicos:

• Esteroles de vitamina D activa (calcitriol, paricalcitol): Actúan directamente sobre los receptores de las glándulas paratiroides para frenar la producción de PTH. Al aumentar la absorción intestinal de calcio y fósforo, exigen controles analíticos frecuentes.

• Calcimiméticos (cinacalcet, etelcalcetida): Se unen a los receptores sensores de calcio de las paratiroides, haciéndoles creer que hay suficiente calcio en sangre para que reduzcan la secreción de PTH sin elevar el fósforo ni el calcio.

4. Actividad física segura y prevención de caídas

El ejercicio físico adaptado, el entrenamiento de fuerza suave y los ejercicios de equilibrio transmiten estímulos mecánicos que ayudan a conservar la solidez de los huesos. Consulte con su equipo de salud para definir rutinas seguras según su estado físico. Adoptar medidas sencillas en el hogar—como retirar alfombras sueltas, colocar barras de apoyo en el baño y asegurar una buena iluminación en los pasillos—reduce de forma drástica el riesgo de tropiezos y fracturas graves de cadera o columna.

El deterioro óseo en la enfermedad renal suele ser silencioso, pero sus complicaciones pueden derivar en cuadros clínicos urgentes. Distinguir entre molestias habituales, consultas ambulatorias y verdaderas emergencias médicas le permitirá actuar con rapidez y seguridad.

Síntomas de emergencia inmediata: llame a urgencias o acuda al hospital sin demora

Acuda de inmediato a un servicio de urgencias si presenta cualquiera de las siguientes señales de alarma:

• Dolor óseo o articular intenso y súbito tras una caída leve: La fragilidad del esqueleto en la ERC puede provocar fracturas ante traumatismos mínimos, especialmente en la cadera, la pelvis o las vértebras.

• Signos de hipercalcemia grave: Confusión profunda, desorientación repentina, vómitos intensos e incesantes, somnolencia extrema o palpitaciones y arritmias cardíacas.

• Manifestaciones neurológicas agudas de hipocalcemia: Espasmos musculares involuntarios, contracciones mandibulares o faciales, rigidez muscular marcada o convulsiones.

• Lesiones cutáneas muy dolorosas de tonalidad violácea o negruzca: La aparición rápida de placas endurecidas, dolorosas y con aspecto amoratado o ulcerado en los muslos, el abdomen o las piernas puede indicar calcifilaxis, una calcificación grave de las pequeñas arterias subcutáneas que precisa ingreso hospitalario urgente.

Contacto en el mismo día: llame a su centro de nefrología

Póngase en contacto con su consulta o equipo de enfermería renal durante la jornada laboral si observa:

• Dolor sordo y persistente en caderas, rodillas o zona lumbar que va en aumento y dificulta el caminar.Calambres musculares continuos, temblores leves o sensación de hormigueo en manos o pies.Dificultades persistentes para tolerar los quelantes de fósforo, como náuseas repetidas, estreñimiento severo o diarrea.Resultados analíticos recientes en los que el fósforo, el calcio o la PTH se hayan desviado de sus objetivos fijados.

Seguimiento ordinario: a comentar en su próxima consulta

En sus visitas programadas habituales puede revisar con calma su lista de alimentos ricos en fósforo, repasar las medidas de seguridad para evitar caídas en casa y confirmar si la dosis de sus medicamentos requiere algún ajuste estacional.

Afrontar el cuidado de los huesos junto con la enfermedad renal puede resultar abrumador cuando ya se controlan la tensión arterial, la ingesta de líquidos y múltiples fármacos diarios. Sin embargo, proteger el esqueleto constituye una de las mejores garantías para mantener su autonomía, movilidad y bienestar general con el paso de los años.

El manejo del TMO-ERC es una labor coordinada entre usted y los profesionales que atienden su salud. Este plan práctico resume las prioridades clave para cuidar sus huesos día a día:

• Tome los quelantes siempre con comida: Lleve consigo un pequeño estuche con su medicación para no olvidar la toma de sus quelantes de fósforo si come fuera de su horario habitual.

• Evite automedicarse con suplementos: No tome preparados comerciales de calcio, complejos multivitamínicos con vitamina D ni productos de herbolario para los huesos sin la autorización previa de su nefrólogo.

• Revise con atención las etiquetas alimentarias: Inspeccione los ingredientes de los productos envasados y rechace aquellos que contengan aditivos con la raíz 'FOS' o fosfatos añadidos, prefiriendo siempre comida fresca.

• Acuda a todas sus analíticas pautadas: Los desequilibrios hormonales y minerales se detectan antes de dar síntomas gracias a las pruebas de laboratorio periódicas, lo que permite corregir el tratamiento con tiempo suficiente.

Si desea profundizar en el equilibrio de minerales y el cuidado de su salud general, le sugerimos consultar nuestras guías complementarias sobre el fósforo en la enfermedad renal crónica, el control del potasio en la salud renal y la presión arterial y la salud de los riñones.